, com
endereço na:
, inscrita no CNPJ(MF) , através do representante, , , , , natural de , nascido aos , portador do RG Nº. , , CPF nº ,

DECLARO não exercer atividade em local fixo, com instalação adequada ou adaptada, com ou sem acesso público ou publicidade, não possuir estoque e não exercer como escritório administrativo e que o endereço abaixo declarado é estritamente para correspondência.

Endereço:
.

DECLARO ainda ser conhecedor das sanções civis, administrativas e criminais a que estarei sujeito, caso o quanto aqui declarei não porte estritamente a verdade, estando ainda ciente que deverei comunicar imediatamente a municipalidade qualquer alteração que venha a ocorrer nas situações aqui relatadas.